JAKARTA, MasterV – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah menerbitkan Surat Edaran (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan, yang berlaku sejak 19 Mei 2025.
SEOJK ini memuat ketentuan penting, yakni produk asuransi kesehatan wajib mengadopsi skema *co-payment* atau pembagian risiko.
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Bapak Ogi Prastomiyono, menjelaskan dalam konferensi pers RDK OJK pada hari Senin (2/6/2025), bahwa "SEOJK ini mengatur fitur produk asuransi kesehatan yang mengharuskan adanya skema *co-payment* dalam layanan rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit."
FREEPIK/FREEPIK Asuransi merupakan perjanjian hukum yang mengikat antara dua pihak, yaitu penanggung (perusahaan asuransi) dan tertanggung (nasabah).
Memperhatikan ketentuan dalam SEOJK Produk Asuransi Kesehatan, ditegaskan bahwa produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (*co-payment*) yang menjadi tanggung jawab pemegang polis, tertanggung, atau peserta, minimal sebesar 10 persen dari total klaim yang diajukan. Batas maksimum untuk rawat jalan adalah Rp 300.000 per pengajuan klaim asuransi.
Sementara itu, batas maksimal untuk rawat inap ditetapkan sebesar Rp 3 juta per pengajuan klaim.
Perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi diperkenankan menerapkan batas maksimum *co-payment* yang lebih tinggi, asalkan hal ini telah disepakati antara perusahaan dan pemegang polis, tertanggung, atau peserta. Kesepakatan ini pun harus tercantum secara jelas dalam polis asuransi.
Dalam hal produk asuransi kesehatan memberlakukan koordinasi manfaat antarpenyelenggara jaminan, nilai pembagian risiko (*co-payment*) ditetapkan minimal 10 persen dari total klaim yang diajukan. Perhitungan ini didasarkan pada total klaim yang menjadi kewajiban perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, atau unit syariah pada perusahaan asuransi.
SHUTTERSTOCK/SEWCREAMSTUDIO Ilustrasi asuransi jiwa.
Ketentuan pembagian risiko (*co-payment*) ini hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (*indemnity*) dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (*managed care*).
Sebagai informasi tambahan, produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (*indemnity*) memberikan penggantian biaya perawatan medis hingga batas maksimum yang ditagihkan oleh fasilitas pelayanan kesehatan. Pembayaran dilakukan oleh perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, atau unit syariah pada perusahaan asuransi sesuai dengan plafon yang telah ditetapkan dalam polis asuransi.
Sementara itu, produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (*managed care*) menyediakan pelayanan kesehatan dengan rujukan berjenjang dan terstruktur sesuai kebutuhan medis. Proses ini dimulai dari fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar/umum hingga fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan subspesialis.
SEOJK tersebut menjelaskan bahwa pembagian risiko (*co-payment*) bagi skema pelayanan kesehatan yang terkelola (*managed care*) mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Penting untuk dicatat bahwa ketentuan pembagian risiko (*co-payment*) dikecualikan untuk produk asuransi mikro yang memang dirancang khusus untuk masyarakat, terutama mereka yang berpenghasilan rendah.
Abstrak SEOJK terkait Produk Asuransi Kesehatan menjelaskan bahwa maksud dan tujuan pengaturan *co-payment* adalah untuk mencegah *moral hazard* dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan secara berlebihan (*overutilitas*) oleh peserta. Diharapkan, pemegang polis, tertanggung, atau peserta menjadi lebih bijaksana dan berhati-hati dalam memanfaatkan asuransi kesehatan.
Dengan adanya ketentuan *co-payment* ini, diharapkan premi asuransi dapat menjadi lebih ekonomis. Pemberlakuan *co-payment* ini berlaku baik untuk produk individu maupun produk kumpulan.
Dijelaskan pula bahwa produk asuransi kesehatan tanpa *co-payment* tidak diperbolehkan. OJK memberikan izin kepada perusahaan asuransi dan perusahaan asuransi syariah untuk menawarkan opsi beberapa pilihan *co-payment*.
MasterV/ AGUSTINUS RANGGA RESPATI Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun, Bapak Ogi Prastomiyono, dalam kegiatan PPDP Regulatory Dissemination Day 2025, yang diselenggarakan pada Senin (3/2/2025).
Lebih lanjut, Bapak Ogi menyampaikan bahwa salah satu latar belakang penerbitan SEOJK Produk Asuransi Kesehatan adalah untuk mendorong efisiensi dalam biaya kesehatan yang terus meningkat seiring dengan inflasi medis yang lebih tinggi dari inflasi umum.
"Efisiensi ini diharapkan dapat memitigasi dampak inflasi medis dalam jangka panjang. Dengan demikian, biaya kesehatan tetap dapat dibiayai bersama, baik melalui skema penjaminan nasional maupun skema asuransi komersial," ungkap Bapak Ogi.
Selain itu, menurut Bapak Ogi, SEOJK Produk Asuransi Kesehatan juga bertujuan untuk mendorong pembenahan ekosistem asuransi kesehatan melalui penerapan praktik pengelolaan risiko yang lebih baik.
SEOJK Produk Asuransi Kesehatan ini mulai berlaku efektif sejak 1 Januari 2026. Ditegaskan pula bahwa pertanggungan atau kepesertaan atas produk asuransi kesehatan yang telah berjalan pada saat SEOJK Produk Asuransi Kesehatan ditetapkan, tetap berlaku hingga masa pertanggungan atau kepesertaan tersebut berakhir.
Bagi produk asuransi kesehatan yang dapat diperpanjang secara otomatis (*renewable term*) dan telah memperoleh persetujuan OJK atau dilaporkan kepada OJK sebelum SEOJK ini berlaku, penyesuaian dengan SEOJK Produk Asuransi Kesehatan harus dilakukan paling lambat tanggal 31 Desember 2026. (Reporter: Ferry Saputra | Editor: Khomarul Hidayat)
Artikel ini telah tayang di Kontan.co.id dengan judul: SEOJK Asuransi Kesehatan Terbit, Peserta Wajib Tanggung 10% Klaim Biaya Berobat
.
